Anatomiske proteser bilder

Brystforstørring med implantat

The Third Industrial Revolution: A Radical New Sharing Economy

➡ ♥♥♥ Link: Anatomiske proteser bilder

➡ ♥♥♥ Link: https://dating18plus.ru/Tracy1989

Gjenstander av metall kan bli påvirket av det kraftige magnetfeltet eller forårsake forstyrrelser i bildene. Regionale helseforetak er ansvarlige for å gjennomføre Mammografiprogrammet innenfor gitte tidsrammer med de midler som overføres. I dag behandles kapseldannelse med ny operasjon. Brystet vil da imidlertid bli mer eller mindre slik det var før operasjonen.

Det gjør at brystene ikke oppleves helt som naturlige bryster. Kompresjonen skal frigjøres automatisk etter eksponering. Invaderingen av vertsceller er en vesentlig faktor for utvikling av kronisk osteomyelitt og residiv av sykdom 13, 15. Testutstyr Vekt badevekt eller tilsvarende D.

Fast tandprotes - Akutt hematogen osteomyelitt forårsakes av S. Hva slags narkose får jeg?

Se revisjonsansvarlig for hvert nytt kapittel. Følgende fylker ble valgt ut til prosjektet: Rogaland, Hordaland, Akershus og Oslo. Bakgrunnen for beslutningen var en prosjektplan som ble utarbeidet av en referansegruppe og overlevert Sosial- og helsedepartementet i juni Våren 1998 vedtok Stortinget at prøveprosjektet skulle bli et landsdekkende program, Mammografiprogrammet, så snart personellsituasjonen tillot det. Alle landets fylker vil være i drift i løpet av Helsedepartementet har overordnet økonomisk ansvar mens Sosial- og helsedirektoratet har faglig overordnet ansvar for programmet. En Nasjonal Rådgivningsgruppe, med bred faglig kompetanse, gir innspill til ledelsen og Sosial- og helsedirektoratet. Dokumentet for kvalitetssikring skal være felles for alle deltagere i Mammografiprogrammet. Det er en statusrapport for arbeidet med kvalitetssikring i mammografiscreening som må oppdateres etterhvert som man får erfaring og kunnskap om norske forhold. I tillegg inneholder dokumentet retningslinjer for de ulike aktørers ansvarsområder og arbeidsoppgaver. Retningslinjene i manualen skal følges av de som arbeider i Mammografiprogrammet. En forutsetning for kvalitetssikringsarbeid er klare mål. Hovedmålet for Mammografiprogrammet er å redusere dødeligheten av brystkreft med 30% blant de inviterte. Hvorvidt dette målet oppnås kan først vurderes etter mange år. Det er derfor etablert delmål som må oppfylles før en eventuell dødelighetsreduksjon kan oppnås. Manualen ble første gang utgitt i 1996, så revidert i Nå foreligger en ny revisjon. Redigering vil bli gjort ved behov. Kvalitetsmål for digital mammografi vil bli utarbeides til neste revisjon se ellers avsnitt. From 1996 to 2003 the program has been extended from a project in four counties to a nation-wide program. The program is governmental and administered by the Cancer Registry in Norway. The National Radiation Protection Authority is in charge of technical quality control and radiation protection. The National Institute of Public Health is responsible for distribution of invitation letters and the mobile screening units. The manual consists of 14 chapters that will be concisely commented below: 1. Introduction This chapter gives a brief introduction to laws and regulations that concern quality assurance in the Norwegian health care system. Furthermore, breast cancer epidemiology and screening are briefly described. The organisation of the program is described in detail. Thus early indicators and their targets are defined in Tabell 3. Evaluation of both early indicators and mortality reduction is discussed. Information activities This chapter consists mainly of two parts: directions for information material that can be produced at the different units and recommended answers to questions that are frequently raised by the invited women. Focus is on the importance of multidisciplinary teamwork. Directions for radiographers This chapter discusses different aspects of the work performed by the radiographers. The chapter is focused on how to obtain and maintain high quality mammograms. The chapter describes screening routines and diagnostic work-up, and the 5-point scale used to classify the mammograms is discussed. Indicators and their targets are defined in Tabell 6. Directions for pathologists Standardisation of the diagnostic work is an important aspect of breast pathology. Different methods in breast pathology are described, both histopathological and cytopathological. Indicators and their targets are defined in Tabell 11 and Tabell Directions for surgeons In a screening population, more patients will have non-palpable lesion, and this is a challenge also to the surgeons. The chapter deals with different aspects of the work performed by the breast surgeons. Receiving a breast cancer diagnosis is a strong psychological strain. It is therefore important that the recalled women are given good care throughout the process that might result in a breast cancer diagnosis. Technical quality control constancy tests This chapter describes the procedures that are performed by local staff radiographers to ensure that the mammography equipment performs within stated quality standards. Technical quality control status tests This chapter describes the procedures that are routinely performed by the Norwegian Radiation Protection Authority to ensure that the mammography equipment is within stated criteria in terms of technical functionality, image quality and radiation dose. Directions for the National Institute of Public Health This chapter describes production of the letters and technical equipment of the mobile units. Directions for the Cancer Registry The work performed at the Cancer Registry administration, information, coding, registration, evaluation and research is described. The computer systems used in the program are also briefly mentioned. Appendix This chapter includes forms and definitions used in the program and recommend some relevant literature. Ertzaas Revisjon: 10 juni 2003 Godkjent av: Nasjonal Rådgivningsgruppe Erstatter: Første utgivelse: Side 11 12 1. Statens helsetilsyn bruker følgende definisjon: Alle systematiske og planlagte tiltak som sikrer at virksomheten utøves i overensstemmelse med dagens profesjonelle standarder og i henhold til pasientens behov. Kravene i standardene er generelle og kan derfor benyttes av alle typer virksomheter. Legeforeningen har i Kvalitetshåndbok for medisinsk virksomhet følgende beskrivelse: Kvalitetssikring i medisinsk virksomhet er summen av alle de tiltak som gjør denne til en systematisk og kontrollert virksomhet. Kvalitetssikring er en planmessig og kontinuerlig prosess. Den må omfatte hele virksomheten og være en integrert del av det daglige arbeid. Kvalitetssikring er primært et ledelsesansvar, men enhver lege har ansvar for egen yrkesutøvelse. Gjennomføring av kvalitetssikring er også avhengig av utarbeidde standarder og fungerende, selvstendige faglige tilsynsordninger. Relevante lover og forskrifter I Lov om helsepersonell er 1 forsvarlighet relevant. Det finnes Forskrift om medisinske laboratorium og røntgeninstitutt gitt i 1984, hvor man ifølge 2 er pålagt å føre egenkontroll av undersøkelser, diagnostikk og terapi. I Lov om spesialisthelsetjenesten mm 3-4 pålegges sykehusene å opprette kvalitetsutvalg. Lov om statlig tilsyn med helsetjenesten pålegges enhver som yter helsetjenester internkontroll med virksomheten 3. Oppmøte til screening betraktes som et aktivt samtykke til lagring og bruk av innsamlede opplysninger. Statens strålevern er forvalter av strålevernlovgivningen, som er uttrykt i Lov om Strålevern og bruk av stråling med forskrift. Det er benyttet indikatorer fra European Guidelines For Quality Assurance In Mammography Screening Third Edition, utgitt i Kvalitetshåndbok i mammografi Statens strålevern, hefte 2 1994 : håndbok som inneholder prosedyrer for teknisk kvalitetskontroll i mammografi. Side 13 14 Hvordan kan kvalitetssikring utøves? Det bærende element i kvalitetssikring er selvevaluering. Informasjon må fremsettes av profesjonelle for profesjonelle, slik at de kan bedre sin virksomhet. Kvalitet krever engasjement og innsats fra alle ansatte. Et mål med manualen er å fremme kvalitet, forbedre arbeidsrutiner og redusere antall feil. Dessuten ønskes en rasjonalisering av arbeidet, slik at alle kjenner sitt ansvar, vet hva de skal gjøre og hvordan. Hovedprinsippet i kvalitetssikringsarbeidet blir derfor å definere mål og indikatorer på at målsettingene nås. Kvalitet sier noe om helheten av egenskaper og kjennetegn. For å kunne definere kvalitet må man finne delaspekter som sammen eller hver for seg indikerer kvalitet. En indikator er et kjennetegn, eller et representativt delområde som brukes for å uttrykke, beskrive eller evaluere en kvalitetsegenskap ved helsetjenesten. Noen av disse parametrene er avgjørende dersom et screening program skal påvirke dødeligheten av en sykdom. Eksempler på indikatorer i Mammografiprogrammet Før oppstart må det defineres målsettinger både på overordnet og detaljnivå. Dette er i noen grad gjort ved europeiske og norske anbefalinger om mammografi. Indikatorene skal overvåkes og avvik følges opp av Rådgivningsgruppen se avsnitt 2. Brystkreft er den hyppigste kreftformen hos kvinner. Hvert år rammes mer enn kvinner i Norge av brystkreft, og av disse er omlag 1000 i aldersgruppen år. Forekomsten av brystkreft øker i alle aldersgrupper. Tabell 1 viser fylkesvis forekomst i alderen år i årene I screeningsammenheng er det verdt å merke seg at insidensen før Mammografiprogrammet startet varierte betydelig mellom fylkene, noe som vil påvirke deteksjonsraten. Side 14 15 Tabell 1: Fylkesvis brystkreft insidens i perioden for kvinner i alderen år. Rater per kvinner per år. Hyppigheten er gitt som rater dvs. Figur 1 viser at dødeligheten av brystkreft i Norge har vært nokså uendret de siste 30 årene og var 25,9 per kvinne per år i perioden aldersjustert etter europeisk standard. Forekomsten har økt og var i perioden ,2 per kvinne per år aldersjustert etter europeisk standard. Forekomsten i denne perioden var påvirket av prevalens screening i flere fylker. Screeningtester skiller personer som trolig har sykdom ut fra dem som trolig ikke har den aktuelle sykdommen. En screeningtest kan ikke gi noen diagnose. Personer med positive funn må utredes videre og eventuelt behandles. Blant annet må sykdommen være et viktig helseproblem og det må finnes en anerkjent behandling. Videre er det viktig at det finnes en passende test og at screeningen blir gjentatt rutinemessig. Mammografi er en screeningtest som benyttes for å screene for brystkreft. For at et screeningprogram skal oppnå best mulig effekt, er det viktig med god organisering av selve screeningen og av etterundersøkelser og behandling. Mammografiprogrammet har ivaretatt dette ved bla. Ertzaas Revisjon: 10 juni 2003 Godkjent av: Nasjonal Rådgivningsgruppe Erstatter: Første utgivelse: Side 17 18 2. Målet er basert på resultatene fra kontrollerte randomiserte studier spesielt fra Sverige , men også på hva som i nyere tid er publisert fra screening program service screening. Sentrale punkter for å oppnå hovedmålet er et høyt fremmøte og høy deteksjonsrate, men også at de tilfellene som oppdages er i et preklinisk stadium. Erfaringer fra andre land viser brystkreft hos ikke-møtte og intervallkreft kan redusere effekten av et screening program. Programmet tilbyr screening-mammografi, 2 projeksjoner av hvert bryst, hvert annet år. Invitasjonene planlegges og sendes ut sentralt. Det er etablert et avansert datasystem i Mammografiprogrammet se avsnitt 13. Dette systemet sikrer rask og korrekt informasjonsflyt mellom ulike enheter. Sosial- og helsedirektoratet har det overordnede faglige ansvar. Nasjonalt folkehelseinstitutt har ansvar for utsendelse av invitasjons- og negative svarbrev samt innkjøp og drift av mobile enheter. Statens strålevern har ansvar for kvalitetskontroll av tekniske og fysiske forhold, inkludert strålehygieniske aspekter. Regionale helseforetak er ansvarlige for å gjennomføre Mammografiprogrammet innenfor gitte tidsrammer med de midler som overføres. Dette innebærer Side 18 19 screening, diagnostikk og behandling. De regionale helseforetakene skal videre følge oppgitte budsjett- og rapporteringsrutiner. Gruppen har følgende mandat: Mammografiprogrammet vil om kort tid være landsdekkende for kvinner i alderen år. Målsettingen er å redusere dødeligheten av brystkreft blant de inviterte. En vellykket gjennomføring krever at nedfelte kvalitetsmål oppnås. Videre er det en forutsetning at de anbefalte prosjektplaner gjennomføres etter faglige kriterier februar 2002. Nasjonal rådgivningsgruppe hadde sitt første møte i februar Den skal være permanent, men medlemmene utnevnes for en periode på to år. Gruppens leder bør være radiolog. Gruppen bør møtes hvert halvår og skal ha adgang til aktuelle data i programmet. Det forventes at gruppens medlemmer etablerer nettverk til egen profesjon. Arbeidet er ulønnet, men reiser i forbindelse med møtene vil bli dekket. Den har også ansvaret for revisjon av kvalitetssikringsmaual. Kvalitetsmålene som er nedfelt i kvalitetssikringsmaualen skal oppnås se 2. Dersom det påvises avvik fra disse eller fra prosjektplanene skal gruppen, via nasjonal prosjektleder, meddele dette til det aktuelle fylket og til Sosial og helsedirektoratet. Videre skal gruppen gi forslag til endringer dersom kvaliteten ikke er tilfredsstillende. Dersom Side 19 20 endringsforslagene ikke etterkommes eller resultatene er sterkt avvikende kan gruppen gi råd til Sosial og helsedirektoratet om at screeningaktivitetene bør stanses inntil man er vurderer som sannsynlig at god kvalitet igjen kan oppnås. Tabellen nedenfor viser når hvert fylke startet samt antall kvinner som skal inviteres hver toårsperiode. Tabell 2: Oversikt over oppstart i hvert fylke samt antall kvinner og årskull i første runde Oppstart Fylke Antall inviterte i 1. Kvinner som er i de to yngste årskullene når programmet innføres vil bli tilbudt 10 undersøkelser runder før de går ut av programmet pga. Ved oppstart i et fylke blir det bestemt hvilke årskull som skal inviteres til fylkets første runde se Tabell 2. De to yngste årskullene vil alltid bli screenet for første gang, mens andre årskull vil ha blitt screenet flere ganger. Invitasjonsrekkefølgen i en kommune bestemmes av fødselsdatoen. Hver invitasjon har et invitasjonsnummer. Den første invitasjonen som sendes til en kvinne i hver runde kalles ordinær invitasjon se avsnitt 3. Ny ordinær invitasjon sendes tidligst 18 mnd etter forrige oppmøteregistrering. Kvinner som ikke ønsker å delta i Mammografiprogrammet kan reservere seg se avsnitt og. Ny invitasjon blir ikke sendt før reservasjonen er opphevet. Kvinner som ikke møter til ordinær invitasjon men heller ikke har reservert seg, vil innen 9 måneder motta en ny invitasjon som kalles purreinvitasjon. Denne oppgir ikke tid for undersøkelsen, kvinnene må ringe angitt telefonnummer for timebestilling. Dersom timen fra ordinær invitasjon avbestilles uten at kvinnen reservere seg får hun tilsendt en purreinvitasjon. Disse invitasjonene kalles egeninvitasjoner og bør benyttes i liten utstrekning, da forhåndsbestemt invitasjonsmønster bør følges. Egeninvitasjoner skal ikke benyttes for å få klinisk henviste kvinner inn i Mammografiprogrammet. Sentral og enhetlig koding bidrar til økt kvalitet på databasen. Den skal være komplett for all screeningaktivitet som invitasjon, oppmøte, etterundersøkelser, intervju- og tyderegistrering. Kvaliteten på databasen er avhengig av gode melderutiner. For kvinner som er selektert til etterundersøkelse, uansett tyderesultat, må det fylles ut klinisk mammografiskjema. Topografi, mammografifunn og supplerende undersøkelser registreres. Dersom klinisk mammografi skjema får konklusjon 2 sannsynlig benign eller høyere, skal radiologisk Side 21 22 punksjonskjema, som angir punksjonsdiagnostikk og merkeprosedyrer, registreres. Topografi, morfologi, preparattype, tumorstørrelse og -grad, reseptor- og lymfeknutestatus registreres. Epidemiologisk spørreskjema; alle data lagres. Internasjonalt sett er Mammografiprogrammet unikt fordi databasen inneholder detaljerte data fra et landsdekkende program. Databasen gir dermed mulighet for å evaluere hvert enkelt fylke og programmet samlet. Databasen inneholder også data som kan brukes til ulike prosjekter for å se på spesifikke problemstillinger. For at hvert fylke skal få oversikt over sine data er det utarbeidet et eget dataprogram, emedstat. På sikt er derfor den viktigste evalueringsoppgaven å vurdere den effekten Mammografiprogrammet har på dødelighet av brystkreft Evaluering av dødelighet I Norge er Mammografiprogrammet en del av helsetjenesten service screening. Service screening er forskjellig fra en randomisert studie hvor man har en kontrollog en studiegruppe, og utviklingen i de to gruppene kan sammenliknes. En konsekvens av mangel på kontrollgruppe, er at analysene ikke med sikkerhet kan skille effekten av screening fra for eksempel effekten av bedret behandling. Evaluering av et service screenings effekt på dødelighet krever spesielle epidemiologiske metoder. Erfaringer fra andre land med service screening viser at det er nødvendig med analyser som benytter data på individnivå. Slike analyser har vi muligheten til å gjennomføre i Norge fordi vi har en landsdekkende og detaljert database. En metode er å studere trender i dødelighetsratene før og etter at Mammografiprogrammet ble innført. Vi kan også sammenlikne utviklingen i fylker som ble inkludert i Mammografiprogrammet tidlig med fylker som ble inkludert sent. Det vil ta omlag 10 år etter oppstart i et fylke før effekten på dødelighet kan påvises. Dette skyldes at brystkreft er en sykdom med langsomt forløp, i mange år etter oppstart vil de fleste som dør av brystkreft ha fått sin diagnose før Mammografiprogrammet ble innført. I tillegg blir dødsårsaker fra Statistisk Side 22 23 sentralbyrå publisert 2-3 år etter dødsåret. Dette medfører at evaluering av indikatorer er viktig i mange år etter oppstart i et fylke Evaluering av indikatorer Det er viktig å evaluere resultater fortløpende for å kunne vurdere om hovemålet nås. Erfaringer har vist at mål for indikatorer se Tabell 3 er av stor betydning. Selv om det viktigste er å måle hva Mammografiprogrammet som helhet oppnår, vil fylkesvise resultater være grunnlaget for de samlede resultater. Målene skal oppfylles for hvert fylke og på landsbasis. Innstikkstedet markeres og strengens lengde oppgis. Det tas front- og sideprojeksjon med strengen på plass. Side 55 56 Bildene følger pasienten til operasjon. Biopsi med merketråd røntgenfotograferes, og lesjonen avmerkes på bildene. Dersom lesjonen kun er sett ved ultralyd preoperativt, gjøres ultralydundersøkelse av preparatet i tillegg til røntgenfotografering. Radiolog skal vurdere resektatet med henblikk på representativitet og marginer og melde dette til kirurg før kirurgi avsluttes. Preparat og bilde sendes til patologen. Biopsien fikseres og skjæres i 2 3 mm tykke skiver. Skivene røntgenfotograferes, og igjen avmerkes lesjonen i skivene. Hvis lesjonen ikke gjenfinnes, må dette anmerkes. Bilde og oppskåret preparat returneres patologen. Intervallkreft er uunngåelig i et screeningprogram, men hyppigheten skal holdes så lavt som mulig. Overvåking av intervallkreft er nødvendig for å vurdere invitasjonsrutiner, screeningintervall, bildekvalitet, primærtyding og etterundersøkelser inklusive biopsitaking. Tidspunktet for diagnose settes til dato for prøvesvar for første positive cytologiske eller histologiske prøve. Det er vanskelig å vurdere screeningbildene til egne intervallcancere. To og to fylker bør gjennomgå intervallcancere sammen for å klassifisere dem. Intervallkasus er kilde til læring og flest mulig av de som screener bør være med på evalueringen. Revurderingen av screeningmammogrammene bør gjøres både uten diagnosebilder og med disse tilgjengelig. Erfaringen viser at ikke alle pasienter får klinisk mammografi før operasjon. Dette vanskeliggjør vurdering av screeningarbeidet. Det må oppfordres til å gjøre klinisk mammografi før all mammakirurgi, alt fra klinisk kreft til en reduksjonsplastikk. Modifisert etter European guidelines for quality assurance in mammography screening Tabell 10: Intervallkreft Indikator Ønsket mål Akseptabelt mål Referanse Intervallkreft tilfeller pr screenet Proporsjonal insidens Andel falsk negative 50% av screeningpåviste krefttilfeller 90% skal ha cancerdiagnose verifisert cytologisk eller ved sylinderbiopsi før dato første terapeutisk-kirurgiske inngrep 0,25 Antall terapeutisk-kirurgiske inngrep 90% 2, 98% 3 Preparatet skal være adekvat merket av kirurg. Ved axilletoilette skal 90% av aksillepreparatene inneholde 10 lymfeknuter, 98% 6 lymfeknuter Dokumentert teknikk ved vaktpostlymfeknute undersøkelse. Betydningen av mikrometastaser i axillære lymfeknuter er fortsatt uavklaret. De fleste ser vel i dag bort fra minimale forandringer påvist immunhistokjemisk inntil mer kunnskap foreligger. Data bør registreres av det sykehus som utførte inngrepet. Thoresen Side 74 75 9. Hos kvinner som deltar i Mammografiprogrammet vil man kunne oppdage svært små og tidlige forandringer; noe som i tillegg til bedret prognose også vil kunne bety mindre deformerende og belastende behandling. En brystkreftdiagnose vil for de fleste kvinner representere en stor følelsesmessig påkjenning. Kvinner med screeningoppdaget brystkreft vil ofte være særlig lite forberedt på en slik diagnose, som kan bli sjokkartet konfrontasjon med egen dødelighet. I tillegg vil også kvinnene rammes av problematikk knyttet til utseende og kvinnelighet. Sammen vil dette kunne utløse en alvorlig stressreaksjon eller krise. En forutsetning for at dette kan lykkes er en hensiktsmessig organisering. Man har derfor foreslått en kontaktsykepleier-modell som sikrer kontinuitet og tilgjengelighet for pasientene på tvers av tradisjonelle avdelingsgrenser, og hvor kontaktsykepleier fungerer som bindeledd mellom røntgenavdeling, poliklinikk og sengepost. Avhengig av lokale forskjeller i struktur og organisering vil imidlertid kontaktsykepleier-funksjonen selvsagt få ulik utforming ved de ulike sykehusene. For en person i krise vil håpet være svekket. Håp er nært knyttet til tillit og til hvilke valgmuligheter som er tilgjengelige. Sykepleier kan styrke håp ved å gi god omsorg, være tilstede, lytte, sørge for at kvinnen får den informasjon hun trenger og bidra til et sosialt nettverk. Side 75 76 Kvinner som henvises utenom Mammografiprogrammet skal omfattes av den samme kvalitetssikringen som kvinner selektert fra screeningprogrammet. Kontaktsykepleier bør identifisere kvinner særlig utsatt for psykisk traume med tanke på spesiell oppfølging. Pasienten skal oppleve et godt planlagt og målrettet forløp hvor systemet er tilpasset pasienten og ikke omvendt. Pasienten skal til enhver tid være velinformert og få svar på sine spørsmål. Kontaktsykepleier bør forsikre seg om at pasienten har forstått informasjonen som er gitt. Pasienten skal føle seg tatt seg på alvor, ha trygghet og tillit. Pasienten skal være sikret medinnflytelse gjennom hele forløpet. Pasienten skal være sikret kontinuitet i kontakt med sykepleier gjennom utredning, behandling og postoperativ oppfølging. Pårørende skal inkluderes der hvor dette er ønsket. Organisatoriske mål: Alle relevante papirer skal befinne seg på rett sted til rett tid. Det skal være gode skriftlige rutiner og standarder for pasient- og papirflyt. Sykepleierrettede mål: Kontaktsykepleier skal: Holde høy profesjonell standard. Arbeide i samsvar med etablerte retningslinjer og mål. Bidra til godt samarbeid i alle ledd med alle involverte yrkesgrupper. Definere ansvar og tilgjengelighet gjennom å gi navn på kontaktperson er , telefonnummer og telefontid og oppfordre pasient og evt. Hjelpe pasient og evt pårørende med praktiske og følelsesmessige problemer knyttet til eventuelt tap av bryst. Utarbeide retningslinjer for god pasientflyt. Brystkreftsykdommens natur og faktorer som disponerer for brystkreft. Pre- og postoperativ sykepleie og rehabilitering av brystkreftpasienter. Kontaktsykepleier skal: Delta på kurs og konferanser. Delta i faglige diskusjoner og tverrfaglige møter. Platenes areal skal være 100 mm x 125 mm. Alternativt kan kommersielt tilgjengelige testobjekt for kontroll av strålefelt og lysfelt benyttes. Kvikksølvtermometer må ikke benyttes p. Disse forandringene kan være vanskelige å skille fra normalt brystvev. Det stilles derfor høye krav til bildekvalitet. Samtidig ønsker en å holde stråledosen på et lavt nivå. For å kunne utføre mammografi på en forsvarlig måte kreves spesialutstyr med høy og stabil ytelse. Det er derfor nødvendig å forsikre seg om at Riktig utstyr anskaffes Utstyret er riktig installert og oppfyller de aktuelle standarder kravspesifikasjoner, krav pålagt gjennom lovverket m. Utstyret anvendes på en optimal måte Utstyret hele tiden yter maksimalt i henhold til de aktuelle standarder Regelmessig teknisk kvalitetskontroll er av avgjørende betydning for å sikre optimal og stabil ytelse av utstyret Mottaks-, status- og konstanskontroll Testene i et kvalitetskontrollprogram kan deles inn i grupper bl. En vanlig måte å gjøre dette på er å skille mellom henholdsvis mottaks-, status- og konstanskontroller. Mottakskontrollen finner sted i forbindelse med installering og overlevering av utstyret, og er mottakers ansvar. Ofte vil teknisk personale fra leverandør også være tilstede. Formålet er å vurdere om utstyret virker som det skal, at det oppfyller kravene fastsatt i kravspesifikasjonen, og å fastsette referanseverdier for utstyrets ytelse. Mange av elementene i mottakskontrollen gjentas av leverandøren ved rutinemessig service, for eksempel. Hvis dette ikke er inkludert i servicekontrakten for rutinekontroll, må det etableres alternative ordninger som gjør at den elektriske sikkerheten kontrolleres regelmessig. I Mammografiprogrammet gjøres det også en første statuskontroll, hvor hensikten er å kontrollere at røntgentekniske forhold, bildekvalitet og strålehygiene er i overensstemmelse med aksepterte standarder. Seinere gjøres det regelmessige statuskontroller. I praksis er de seinere statuskontrollene nesten identisk med den første statuskontrollen. I Mammografiprogrammet ligger ansvaret for at statuskontrollene blir gjennomført hos Statens strålevern. De enkelte kontrollmomentene er beskrevet i kapittel 11. Strålevernet skal alltid ha kontrollert nye mammografer i Mammografiprogrammet før de benyttes i ordinær screeningvirksomhet Side 81 82 Konstanskontroller er enkle og lite tidkrevende tester som vanligvis gjøres daglig eller ukentlig for å kontrollere og sikre en tilfredsstillende stabilitet og jevn ytelse. I Mammografiprogrammet er denne kontrollen den enkelte enhets ansvar Ansvarlig radiograf Ved hver enkelt enhet skal det være en radiograf som er ansvarlig for å etablere rutiner for den tekniske kvalitetskontrollen beskrevet i dette kapittelet. Ansvarlige radiograf skal også være et bindeledd mellom enheten og Statens strålevern Tidsforbruk Det er viktig at den enkelte enhet tilpasser rutinene slik at den tekniske kvalitetskontrollen kan gjennomføres så effektivt som mulig. En forutsetning for å kunne drive en skikkelig kvalitetskontroll er at det avsettes tilstrekkelig med tid. Det er derfor nødvendig at hver enhet går igjennom kvalitetskontrolloppgavene og beregner hvor mye tid som må avsettes til dette arbeidet. Dette må det så tas hensyn til ved programoppsettet Rapportering Det skal sendes rapport til Strålevernet hver 6. I denne rapporten skal også store avvik som er funnet i perioden beskrives. Alt teknisk utstyr mammografer, framkallermaskiner, dagslysenheter skal ha sin egen loggbok til bruk for radiografene, medisinsk-teknisk avdeling og firmaenes serviceingeniører. Alle inngrep, feil, reparasjoner og service skal dokumenteres i denne. Disse loggbøkene gjennomgås i forbindelse med statuskontrollene. Statuskontrollen er en fin anledning for enheten til å ta opp eventuelle problemer knyttet til tekniske forhold ved utstyret Kapittelets oppbygging Kontrollene beskrevet i dette kapittelet er gruppert etter følgende emner: Mammograf Film og framkalling Kassetter og forsterkningsfolier Lyskasser og granskningsforhold Bildekvalitet Pasientdosemålinger Sjekkliste for mobile enheter Side 82 83 Kontrollene presenteres i hovedsak etter følgende modell: A. Tiltak hvis utenfor grenseverdiene Referanseverdier og grenseverdier I enkelte av testene som er beskrevet holdes utstyrets kvalitet under oppsikt ved hjelp av såkalte referanseverdier. Dette er verdier som etableres etter optimalisering av bildekvalitet og stråledoser, og representerer utgangstilstanden i bildeframstillingsprosessen. Måleresultatene ved tilsvarende konstanskontroller sammenlignes med disse referanseverdiene. Grenseverdiene vil i slike tilfeller være uttrykt som det største akseptable avviket fra referanseverdiene. Perspex eller annet vevsekvivalent materiale, som skal representere et gjennomsnittsbryst. Tykkelsen skal være 45 mm ± 0,5 mm og arealet skal være 100 mm x 125 mm. Angir plasseringen av perspexfantomet på kassettbordet: Mot brystveggsiden og slik at fantomet såvidt stikker utenfor bordkanten. Merket kassett som alltid brukes i kvalitetskontrollprosedyrene. Punkt på filmen der filmsvertningen leses av: Transversalt i senter, 4 cm fra brystveggsiden. Side 83 84 Figur 2: Referanseposisjon Figur 3 Referansepunkt Side 84 85 10. I tillegg testes stereotaktisk utstyr 10. Hensikt Sikre at mammografen mekanisk fungerer som den skal, slik at både hensynet til pasientens sikkerhet, radiografens arbeidsbetingelser og kravet til optimal bildekvalitet er ivaretatt. Hyppighet Ved installasjon Hver 3. Kontrollmomenter Nedenfor følger en liste over kontrollmomenter. Det registreres at de enkelte kontrollmomentene er utført. Eventuelle feil eller mangler noteres, og eventuelle utbedrende tiltak gjennomføres. Det skal ikke være mulig å bevege apparatet i vertikal retning når kompresjonen er i bruk. Kompresjonen skal frigjøres automatisk etter eksponering. Frigjøring av kompresjonen ved hjelp av pedalene virker som den skal. Det er ingen skarpe kanter eller sprekker på kompresjonsplaten, kassettbordet etc. Lysintensiteten til feltlyset er tilfredsstillende. Feltlyset slukker etter maksimalt 120 sekunder. Alle bevegelser skjer uten motstand. Alle pedaler virker som de skal. Alt ekstrautstyr er utstyrt med låsemekanismer som virker på riktig måte. Kassetten kan greit settes inn og fjernes uten å henge igjen. Kraften som holder igjen kassetten er stor nok til å forhindre bevegelse av kassetten når mammografen vinkles. Strålefeltets og lysfeltets avgrensning er tilfredsstillende se avsnitt Strålefeltets og lysfeltets avgrensning. Tiltak ved feil eller mangler Alle feil og mangler må utbedres snarest mulig. Før den enkelte test må følgende være utført: 1. Enheter som har tilgang på framkaller kontrollerer først at sensitometrikurven er innenfor grenseverdiene se avsnitt Sensitometri Hele kurven. Rutinemessig oppvarming av røntgenrøret i henhold til produsentens anvisninger. På grunn av inhomogeniteter i perspexen er det viktig at perspexblokkene legges i samme rekkefølge og på samme måte hver gang testene utføres. Perspexblokkene skal derfor være merket. Etter eksponering gjøres ett av følgende: 1. Hvis framkallingsutstyr er tilgjengelig, framkalles filmen umiddelbart, og filmens svertning leses av og noteres. Hvis framkallingsutstyr ikke er tilgjengelig, sendes filmen til framkallingsstedet for framkalling og avlesning. Hensikt Med denne testen ønsker en å kontrollere reproduserbarheten til den automatiske eksponeringskontrollen og dermed også konstansen i filmsvertning. Eksponer, les av og noter mas-verdien, evt. Etter framkalling av filmen gjøres følgende: 5. Referanseverdier Referanseverdiene kan dannes ved at man tar gjennomsnittet av målingene fra de første 10 dagene etter at systemet er optimalisert og stabilt. Ved forandring av rørspenning eller eksponeringsautomatikk etter service, eller f. Det kan da være nødvendig å etablere nye referanseverdier. Grenseverdier mas-verdien skal være innenfor ±10 % i forhold til referanseverdien Svertningen bør være innenfor ±0,10 og skal være innenfor ±0,15 svertningsenheter i forhold til referanseverdien G. Tiltak hvis utenfor grenseverdiene Gjenta test Sensitometri Trepunkts for å bekrefte at feilen ikke ligger på framkallersiden. Gjør en ny eksponering med bruk av manuell innstilling av mas nærmest mulig referanseverdien. Hvis testen ved gjentakelse heller ikke gir tilfredsstillende resultat, vurderes behov for teknisk service. Gjenta trinn 1 5 med henholdsvis 4,5 cm og 7 cm perspex. Se Figur Kontroller om det er rasterstriper på den framkalte filmen. Svertningen ved 2 og 7 cm perspex bør være innenfor + 0,10 og skal være innenfor + 0,15 svertningsenheter i forhold til svertningen ved 4,5 cm perspex. Svertningen ved eksponering av 4,5 cm perspex er referanseverdi ønsket verdi for svertningen ved eksponering av 2 cm og 7 cm perspex. Grenseverdier Svertningen ved 2 og 7 cm perspex bør være innenfor ±0,10 og skal være innenfor ±0,15 svertningsenheter i forhold til svertningen ved 4,5 cm perspex. Hensikt Kontrollere svertningsforskjellen mellom korreksjonstrinnene. Gjenta trinn 2 5 for minimum to korreksjonstrinn på hver side av referanseinnstillingen. Side 90 91 Det skal være mulig å oppnå en svertningsforskjell på mellom 0,10 og 0,20 anbefalt 0,15 ved bruk av svertningskorreksjonen. Grenseverdier Det skal være mulig å oppnå en svertningsforskjell på mellom 0,10 og 0,20 anbefalt 0,15 ved bruk av svertningskorreksjonen. Tiltak hvis utenfor grenseverdiene Gjenta testen. Dette skal kontrolleres med standard testobjekt, og for rørspenninger i området kv. Gjenta trinn 2 5 for alle kv-innstillinger som benyttes på apparatet. Hvis bare én kv-innstilling benyttes, test også for en kv-innstilling over og under denne. Side 92 93 Svertningen for de øvrige kv-verdiene bør ligge innenfor ±0,10 og skal ligge innenfor ±0,15 svertningsenheter sammenlignet med svertningen for referanse-kv. Svertningen oppnådd ved bruk av referanseinnstillingens kv-verdi brukes som referanseverdi ønsket verdi for svertningen for de øvrige kv-verdiene. Grenseverdier Svertningen for de øvrige kv-verdiene bør ligge innenfor ±0,10 og skal ligge innenfor ±0,15 svertningsenheter sammenlignet med svertningen for referansekv. Tiltak hvis utenfor grenseverdiene Gjenta testen. Testutstyr: Perspexfantom med tykkelser fra 2 cm til 7 cm. Eksponer 2 cm, 3 cm, 4,5 cm, 5 cm, 6 cm og 7 cm perspex med programautomatikk som ved eksponering av kvinner. Noter ned hvilken anode, filter og kv apparatet velger se eksempel i Tabell 14. Ta utgangspunkt i resultatene fra pkt. Still inn mammografiapparatet på samme måte som ved eksponering av et komprimert bryst med samme tykkelse som perspexfantomet. Første gang utføres kontrollen for alle de viste tykkelsene. Grenseverdier Svertningen for alle innstillingskombinasjoner og tykkelser bør ligge innenfor ± 0,10 og skal ligge innenfor ± 0,15 svertningsenheter sammenlignet med referanseverdien. Tiltak hvis utenfor grenseverdiene Gjenta testen. Hvis testen ved gjentakelse ikke gir tilfredsstillende resultat, vurder behov for teknisk service Kompresjon og tykkelse A. Hensikt Maksimal kompresjone måles for å sikre at mammografen gir tilstrekkelig kompresjon, men samtidig ikke tillater at for høy kompresjon benyttes. For apparater som viser anvendt kompresjon kontrolleres at den indikerte kompresjonen samsvarer med den målte. For apparater som viser anvendt brysttykkelse kontrolleres at den indikerte tykkelsen samsvarer med den reelle. Testutstyr Vekt badevekt eller tilsvarende D. For ikke å skade kassettbordet eller kompresjonsplaten, kan f. Hvis røntgenapparatet har mulighet for å vise kompresjonskraften, gjøres det noen målinger for å se at målt kompresjon samsvarer med indikert kompresjon. Målingene gjøres med forskjellig kompresjonskraft. Sjekk at maksimal kompresjon kan opprettholdes i minst 30 sekunder. Det kontrolleres at den indikerte brysttykkelsen stemmer overens med den reelle tykkelsen. Grenseverdier Kompresjonskraften skal være varierbar og kunne gå opp til maksimalt 200 N 20 kg. Indikert og målt kompresjon skal samsvare innenfor ± 1,0 kg. Indikert og reell brysttykkelse skal samsvare innenfor ± 0,5 cm. Tiltak hvis utenfor grenseverdiene Gjenta testen. Hvis testen ved gjentakelse ikke gir tilfredsstillende resultat, vurder behov for teknisk service Strålefeltets og lysfeltets avgrensning A. Hensikt Å kontrollere at strålefeltets avgrensning stemmer overens med filmens format og posisjon. Det er viktig at strålefeltets avgrensning mot brystveggsiden er slik at hele filmen eksponeres samtidig som strålefeltet ikke går for langt på utsiden av filmen. Det kontrolleres også at strålefelt og lysfelt stemmer overens. Hyppighet Halvårlig Mobil enhet: Før mammografen tas i bruk etter flytting. Ved mistanke om feil eller avvik C. Testutstyr Kassett Enten: Forsterkningsfolie som dekker bucky stort og lite format med margin Eller: Kommersielt tilgjengelig testobjekt for kontroll av strålefelt og lysfelt. Metode Testene skal utføres for de kombinasjoner av anoder og filmformater som er i bruk. Dersom man i daglig praksis får blendekant på skråbilder, skal testene også utføres ved vinkling av apparatet til begge sider. Kontroller først at strålefeltet dekker hele filmen ved å eksponere en kassett og se at det ikke er blendekant på filmen. Dersom det er blendekant må strålefeltet justeres i henhold til grenseverdiene. Side 96 97 Det finnes flere måter å kontrollere overensstemmelsen mellom strålefelt og lysfelt på. Metoden er valgfri så lenge en kan dokumentere at kvalitetskravene er oppfylt. Forslag til testmetoder: Forslag 1: 1. Benytt en folie som dekker bucky med margin. Lag tre streker på foliens langside med 3 mm innbyrdes avstand. Legg folien slik at den innerste streken ligger kant i kant med brystveggsiden av bucky og de to andre ligger utenfor. Den ytterste streken markerer grensen for lysfeltet og den midterste streken er grense for strålefeltet. Se Figur Grenser for lys- og strålefeltet langs sidekantene kan markeres på to måter: a. Legg noe oppå folien som markerer lysfeltets avgrensing. Legg deretter noe 5 mm på hver side av denne. Dette markerer grenseverdiene for strålefeltets utbredelse i forhold til lysfeltet. En binders kan bøyes til slik at den markerer alle disse tre grensene samtidig, se Figur 9. En linjal kan også markeres med disse tre grensene og legges på folien. Tegn en strek som markerer lysfeltets avgrensing, og en strek på hver side av denne med 5 mm avstand. Eksponer med høy nok mas til å undersøke strålefeltet mot de markerte grensene. Figur 8: Folie merket med buckykant og to grenseverdier på brystveggsiden. Side 97 98 Figur 9: Eksempel på hvordan binderser kan brukes som markør for grenser. Forslag 2: Benytt et kommersielt tilgjengelig testobjekt for kontroll av lysfelt og strålefelt. Følg bruksanvisningen som følger med testobjektet. Grenseverdier Strålefeltet skal dekke filmen helt ut. På brystveggsiden skal ikke strålefeltet gå mer enn 3 mm utenfor bucky. For sidekantene kan det aksepteres at strålefeltet går litt utenfor filmen. Strålefeltet og lysfeltet skal være justert i forhold til hverandre. På brystveggsiden skal strålefeltet ikke gå utenfor lysfeltet, mens det tillates at lysfeltet går maksimalt 6 mm utenfor bucky. Forskjellen mellom lysfelt og strålefelt skal maksimalt være ±5 mm på sidekantene. Tiltak hvis utenfor grenseverdiene Vurder behov for teknisk service Stereotaktisk utstyr Det er viktig at nøyaktigheten til det stereotaktiske utstyret sjekkes jevnlig med et egnet fantom. Et slikt fantom leveres vanligvis sammen med utstyret. Utstyret testes i henhold til produsentens anvisninger Film og framkalling Filmen som brukes i mammografi er særlig sensitiv overfor variasjoner i framkallingsforholdene. God bildekvalitet avhenger av stabile og optimale framkallingsforhold. Ved mottakskontrollen kontrollerer man at framkalleren fungerer korrekt og optimalt. Oppfølging i form av regelmessig rengjøring og vedlikehold av framkalleren er avgjørende for produksjon av mammogrammer med høy kvalitet. Sensitometriske tester og måling av framkallertemperatur og prosesseringstid er også viktige i denne sammenheng. Anbefalt framkallertemperatur og prosesseringstid er angitt av produsenten. Unntaksvis kan det være nødvendig eller ønskelig å velge en annen temperatur og prosesseringstid enn den anbefalte Sensitometri Sensitometriske tester bidrar til å sikre at framkalleren fungerer i overensstemmelse med gjeldende spesifikasjoner. Testene skal også bidra til at eventuelle avvik blir identifisert på et så tidlig tidspunkt at korreksjoner kan gjøres før avvikene gir utslag på filmene. Endringer i framkallingen vil påvirke filmsvertning og kontrast. Punktene Testutstyr og Beskrivelse nedenfor er felles for alle de sensitometriske testene omtalt i dette avsnittet. Tre sensitometriske tester er beskrevet: Sensitometri Hele kurven, Sensitometri Trepunkts og Sensitometri Mottak av ny film. Testutstyr Sensitometer Densitometer En tom kassett hvis framkalleren ikke har mørkeromsmating Termometer For daglig testing av dagslyssystemer: Film fra magasinet For daglig testing av mørkeromssystemer: Film fra dagens produksjon eller film fra en boks som er satt til side spesielt for dette formålet. Disse filmene skal være fra film-batchen som er i bruk Side 99 100 Eventuelt for jevnlig testing av framkalleren uavhengig av hvilken filmbatch som er i bruk: Film fra en boks som er satt til side spesielt for dette formålet. Referansekurve, se avsnitt Sensitometri Hele kurven, punkt E. Sjekk at framkallingstemperaturen er riktig. Send gjennom noen vaskefilmer først, dersom framkalleren nettopp er skrudd på. Eksponer den ene langsiden til en film med sensitometeret. Bruk sensitometeret i henhold til produsentens instruksjoner. Vær nøye med at lysfargen som er valgt er den riktige i forhold til filmens spektrale sensitivitet, og at filmen eksponeres på riktig side emulsjonen skal ligge mot lyskilden i sensitometeret. Framkall filmen umiddelbart og på en reproduserbar måte, med den eksponerte siden i samme posisjon i kassetten eller på matebordet og dermed gjennom framkalleren hver gang. Variasjon i framkallingsmetoden vil føre til variasjoner i målingen av hastighet og kontrast. Noter framkallertemperaturen umiddelbart etter framkalling av filmen ved å lese av på framkallermaskinen hvis nøyaktigheten er tilfredsstillende eller ved bruk av termometeret Sensitometri Hele kurven A. Hensikt Fra film eksponert med et sensitometer kan en lage en kurve som viser hvordan svertningen varierer med eksposisjonen. Kurvens utseende avhenger av filmtype og framkallingsparametre tid, temperatur, kjemi. Kurven vurderes med henblikk på eventuelle endringer i grunnslør, følsomhet og kontrast. Mål svertningen i alle de 21 trinnene. Eksempel på slik kurve er vist i Figur 10. Ved å sammenligne sensitometrikurven med referansekurven se punkt E under fås en indikasjon på framkallerens ytelse i forhold til referansen. I tillegg til en visuell sammenligning av de to kurvene overvåkes framkalleren ved hjelp av parametre beskrevet under. Den er definert som forholdet mellom differansen i svertning og differansen i loge mellom to valgte punkter på den karakteristiske kurven. Vær oppmerksom på at dette ikke behøver å være trinn Registrer resultatet og sammenlign med referanseverdiene. Referanseverdier Referansekurven utgjøres av hele sensitometrikurven etter at framkallingsprosessen er optimalisert og stabilisert. De tilhørende verdiene for grunnslør, følsomhet, kontrast og maksimal svertning utgjør referanseverdiene. Referanseverdiene kan dannes som gjennomsnittsverdiene etter målinger over flere dager eller ved bruk av verdiene for en optimalisert standardkurve for den aktuelle filmtypen. Bytte av kjemi eller film-batch kan gjøre at nye referanseverdier må etableres, uten at det er nødvendig å gjøre noen ny optimalisering. Figur 10 Eksempel på skjema for Sensitometri - Hele kurven. Sensitometrikurven for valgte optimale framkallingsparametre skal tilfredsstille nordiske anbefalinger hva angår grunnslør og kontrast. Tabell 15 viser veiledende verdier for grunnslør og kontrasten i de tre delene av kurven som er beskrevet ovenfor. Tiltak hvis utenfor grenseverdiene Små eller store endringer på alle trinn i prosessen kan gi utslag på sensitometrikurven. Det bør derfor undersøkes om slike endringer har funnet sted. Er endringene er varige, kan det føre til at nye referanser må etableres. Hensikt Formålet med den daglige sensitometritesten er å holde kjerneparametrene grunnslør, følsomhet og kontrast under daglig oppsikt. Endringer i nivået til grunnsløret, følsomheten og kontrasten kan gjenspeile variasjoner i framkallerytelsen som påvirker de kliniske bildene. Hyppighet Ved installasjon for etablering av referanseverdier Daglig Umiddelbart før batch-framkalling av filmene fra screeningenheten Ved endringer i framkallingen og ved bytte av film eller kjemi for etablering av nye referanseverdier D. Ta utgangspunkt i referansekurven se avsnitt Sensitometri Hele kurven. Følgende parametre leses av på sensitometrifilmen: a Grunnslør Mål svertningen til trinn 1 eller i midten av filmen dersom det er avvik mellom disse verdiene for å finne grunnsløret. Ved senere tester skal det alltid Side 103 104 leses av i det samme trinnet. Følsomhet defineres her som svertningen til følsomhetstrinnet. Ved senere tester skal det alltid leses av i det samme trinnet. Kontrasten defineres som differansen i svertning mellom kontrasttrinnet og følsomhetstrinnet. Figur 11 viser endringen i grunnslør, følsomhet og kontrast over en tidsperiode. Referanseverdier Referanseverdiene er gitt av avlesningen av de aktuelle trinnene på referansekurven se avsnitt Sensitometri Hele kurven. Dette gjøres ved å tegne inn stiplede linjer se Figur 11 på skjemaet ved de aktuelle verdiene, dvs. Tiltak hvis utenfor grenseverdiene Gjenta testen. Utfør test Sensitometri Hele kurven. Vurder behov for teknisk service Sensitometri Mottak av ny film A. Hensikt Å identifisere eventuelle variasjoner i grunnslør, følsomhet og kontrast for film med ulike emulsjonsnumre. Hyppighet Ved mottak av film med nytt emulsjonsnummer, både stort og lite format. Eksponer tre filmer med det gamle emulsjonsnummeret og tre med det nye ved bruk av sensitometeret. Filmene må sendes på nøyaktig samme måte siden med sensitometerstripen mot samme side av kassetten osv. Pass på at identifiseringen av filmene blir riktig. Mål grunnslør, følsomhet og kontrast se avsnitt Sensitometri Trepunkts ved hjelp av densitometeret. Avgjør om filmen med det nye emulsjonsnummeret kan aksepteres. Dersom filmen med det nye emulsjonsnummeret aksepteres, må man vurdere om forskjellen mellom film med gammelt og nytt emulsjonsnummer er så stor at nye referanseverdier må etableres. For å etablere nye referanseverdier, utfør punktene 5-8. Beregn gjennomsnittene for grunnslør, følsomhet og kontrast for de tre filmene med gammelt emulsjonsnummer, deretter for de tre med nytt emulsjonsnummer. Regn ut differansen mellom gjennomsnittet for film med gammelt og nytt emulsjonsnummer nytt minus gammelt. Se Tabell Legg så differansen til de gamle referanseverdiene. Summen gammel referanseverdi + differansen mellom gjennomsnittsverdiene for film med nytt og gammelt emulsjonsnummer danner nå de nye referanseverdiene. Dersom man får en negativ differanse dvs. Filmen med nytt emulsjonsnummer er nå klar til bruk. Tabell 16: Eksempel på hvordan en beregner nye referanseverdier. Ansvarlig radiograf overvåker forskjellen mellom film med gammelt og nytt emulsjonsnummer og melder fra til leverandøren om eventuelle uakseptable endringer Rutinemessig vedlikehold Side 106 107 Ved mammografi er regelmessig og hyppig rengjøring av framkalleren svært viktig da selv små artefakter kan skape usikkerhet i tolkningen av bildene. Det er viktig at produsentens anvisninger følges nøye. Valsene må rengjøres ofte og grundig for å unngå artefakter i bildene. Topprullene må rengjøres og inspiseres daglig, og rack ene minst ukentlig. Framkalleren bør tømmes helt for kjemikalier for grundig rengjøring 4 6 ganger per år. Også kjemikalieblanderen bør tømmes helt for rengjøring årlig. Alle utløpsrør sees over regelmessig med tanke på lekkasjer eller tilstoppinger. Vannventiler, kjemikalieblander og slanger mellom kjemikalieblander og framkaller sjekkes, og filtre inspiseres regelmessig. Renhold og vedlikehold av framkalleren registreres i loggboken for framkallermaskinen med dato og signatur. Dette gjelder spesielt når framkalleren har vært tømt for kjemikalier. Rutinemessig service og alle reparasjoner som foretas skal også registreres, likeledes eventuelt annet som kan tenkes påvirke framkallingsprosessen. Følgende tester bør gjennomføres i samarbeid med serviceingeniøren når dennes arbeid er utført slik at eventuelle tilpasninger kan gjøres: Sensitometri Hele kurven og Kontroll av framkallerens temperaturindikator. Det kan i tillegg være aktuelt å utføre testene: Prosesseringstid total gjennomløpstid , Fornyermengde og Fiksering og vasking. Alle data bør registreres sammen med dato og klokkeslett. Ved tilbakevendende problemer med framkalleren kan det være nødvendig å utføre testene også utenom rutinemessig service Kontroll av framkallerens temperaturindikator Variasjoner i framkallingstemperaturen er kritisk. En variasjon på 1 C kan føre til betydelig variasjon i filmsvertning. Temperaturindikatorens nøyaktighet bør sjekkes regelmessig ved bruk av et termometer med kjent og god nøyaktighet. Hensikt Kontrollere framkallerens temperaturindikator B. Hvis mulig bør framkallingstemperaturen måles på samme sted hver gang ikke i nærheten av fornyerinntaket eller sirkulasjonspumpene. Sammenlign den målte verdien med temperaturindikatoren til framkalleren. Grenseverdier Side 107 108 Temperaturindikatoren bør ikke avvike mer enn ±0,4 C i forhold til termometeret. Tiltak hvis utenfor grenseverdiene Vurder behov for teknisk service Prosesseringstid total gjennomløpstid Anbefalt prosesseringstid er bestemt av type film som benyttes. Det kan også være variasjoner mellom ulike framkallere. Unntaksvis kan det være nødvendig eller ønskelig å velge en annen prosesseringstid enn den anbefalte som referanseverdi. Hensikt Prosesseringstiden bør sjekkes for å sikre at det ikke er noen variasjon i hastigheten til filmene gjennom framkalleren. Variasjoner i hastigheten vil gi varierende filmsvertning. Testutstyr Stoppeklokke eller klokke med sekundviser D. Ved bruk av framkallermaskin med matebrett: Mål tiden fra fremre kant av filmen går inn i framkalleren til fremre kant av filmen kommer til syne på vei ut av maskinen. Ved bruk av dagslysenhet: Mål tiden fra fremre kant av filmen går inn i framkalleren når valsene i framkalleren starter til fremre kant av filmen kommer til syne på vei ut av maskinen. Man må da først vente med å sende film til en hører at framkalleren går i standby valsene i framkalleren stanser før testen utføres. Referanseverdier Når systemet er installert og optimalisert, måles prosesseringstiden den totale gjennomløpstiden og denne blir da referanseverdi. Grenseverdier Prosesseringstiden bør ikke avvike med mer enn 5 sekunder fra referanseverdien G. Tiltak hvis utenfor grenseverdiene Vurder behov for teknisk service Fornyermengde Side 108 109 For å oppnå optimal framkalling er det viktig at fornyermengdene er riktig innstilt. Fornyermengdene oppgis på ulike måter for de enkelte framkallere, f. Hensikt Kontrollere at innstilt og reell fornyermengde stemmer overens. Testutstyr Målebeger Eventuelt forlengerslanger D. Grenseverdier Målt fornyermengde bør ikke avvike med mer enn ±5 % i forhold til innstilt fornyemengde. Tiltak hvis utenfor grenseverdiene Vurder behov for teknisk service Fiksering og vasking A. Hensikt Kontrollere at fiksering og vasking er effektiv. En hypo-tester er en enkel kjemisk test som er laget for å indikere om alt natrium- eller ammonium-tiosulfat er fjernet fra den framkalte filmen. Utilstrekkelig vasking resulterer i skjoldete og bleke bilder. Metode Følg instruksjonene for testutstyret. Det er ikke mulig å sette referanseverdier for denne testen, men grenseverdiene er gitt i instruksjonene for testutstyret. Tiltak hvis utenfor grenseverdiene Vurder behov for teknisk service Batch-framkalling Følgende skal kontrolleres før batch-framkalling startes: 1. Framkallingstemperatur leses av på framkallerens temperaturindikator 2. Framkallingsparametrene ved hjelp av trepunkts sensitometri se avsnitt Sensitometri Trepunkts Eventuelle avvik må utbedres før batch-framkalling startes. Dette gjelder både ueksponert og eksponert, uframkalt film. Noen generelle krav er: Temperatur: 15 C til 18 C. Luftfuktighet: 50 % til 60 %. Under er det angitt enkelte retningslinjer. Kontroller mengden film på lager og utløpsdatoer jevnlig. Bruk filmen i den rekkefølge den er levert, dvs. Bruk ikke film etter at utløpsdatoen er passert! Side 110 111 Inspeksjon for lyslekkasjer A. Hensikt Avdekke eventuelle lyslekkasjer inn i mørkerommet. Hyppighet Halvårlig Ved mistanke om lyslekkasjer p. Sørg for at alle tilliggende rom er fullt belyst. Slukk alt lys i mørkerommet. Stå inne i mørkerommet til øynene er tilpasset mørket. Vær spesielt nøye med området rundt arbeidsplassen, eventuell framkaller, sluser, dører og vinduer. Sørg for å tette alle synlige lyslekkasjer Mørkeromsbelysning Før testen utføres, bør det foretas en rask inspeksjon. Kontroller at det er brukt riktige lyspærer helst 15 W, ikke mer enn 25 W og riktige filtre sjekk med filmleverandør. Se etter at det ikke er sprekker eller riper i filterne. Lampene skal være plassert i god avstand over arbeidsbenken minst 1 m, helst mer. Hvis det er flere lamper i rommet må ikke lyskjeglene overlappe hverandre på arbeidsbenken. Hyppighet Halvårlig Ved mistanke om feil mørkeromsbelysning p. Testutstyr Densitometer Lystett materiale f. Ta med kassetten inn i mørkerommet og skru av alt lys. Ta den forhåndseksponerte testfilmen ut av kassetten og legg den på arbeidsbenken med emulsjonssiden opp. Dekk halve filmen med en lystett plate, f. Slå av mørkeromsbelysningen etter 2 minutter. Mål svertningen nærmest mulig på hver side av skillelinjen. Figur 12: Eksempel på hvordan testfilmen kan tildekkes. Grenseverdier Svertningsforskjellen mellom de to halvdelene av filmen skal ikke være større enn 0,05 svertningsenheter. Tiltak hvis utenfor grenseverdiene Hvis svertningsforskjellen er større enn 0,05 svertningsenheter, og inspeksjonen av lampene er foretatt som beskrevet over, kan testen gjennomføres på nytt med: Mørkeromsbelysningen avslått og indikatorlamper, ledelys og annet lysende panel eller instrumenter tildekket. Mørkeromsbelysningen avslått og indikatorlamper, ledelys og annet lysende panel eller instrumenter utildekket. Mørkeromsbelysningen slått på og indikatorlamper, ledelys og annet lysende panel eller instrumenter tildekket. Resultatene av disse testene gjennomgås for å bestemme årsaken e til sløringen av filmen. Om nødvendig kan testen gjentas for individuelle mørkeromslamper, indikatorlamper m. Dette gjelder spesielt rengjøring av foliene, da støv og urenheter kan forårsake dårlig kontakt mellom film og folie med redusert oppløsning som resultat. Det må kontrolleres at alle foliene har lik hastighet, slik at svertningen blir den samme for alle kassettene Inspeksjon og vedlikehold Alle kassetter skal være merket med type folie, dato for innkjøp, og kassettnummer. Denne merkingen må være slik at kassettnummeret kommer tydelig fram på alle bilder. Kassettene inspiseres regelmessig med tanke på: Lyslekkasje Framkall ueksponert film som har ligget mer enn 2-3 døgn i kassetten. Det er viktig at foliene til enhver tid er rene, da fett, små støvpartikler m. Hvis rengjøring ikke er nok til å fjerne et artefakt, kan folien undersøkes ved hjelp av en ultrafiolett lampe. På denne måten kan skadde områder identifiseres. Skadde folier må tas ut av bruk og erstattes. Foliene er utstyrt med et tynt beskyttelsesskikt. Dette skiktet skal hindre fukt, støv, fett, m. Hvis skiktet skades vil det ikke gå lang tid før folien er ødelagt og må kasseres. Den største slitasjen på foliene er forårsaket av rengjøringen, og rutinene bør derfor tilrettelegges slik at foliene rengjøres ved behov isteden for f. Dette kan gjøres ved at radiologen gir beskjed når en kassett trenger rengjøring Film-folie-kontakt A. Hensikt Kontrollere at film-folie-kontakten i alle kassettene er tilfredsstillende. Hyppighet Ved leveranse av nye kassetter Halvårlig Ved uskarpe bilder eller ved mistanke om dårlig film-folie-kontakt av andre årsaker C. Testutstyr Finmasket metallnett Densitometer Side 113 114 Lyskasse Evt. Det kan være nødvendig å vente i minst 10 minutter før kassetten eksponeres for å gi luft tid til å sive ut. Plasser den ladde kassetten oppå mammografens kassettbord. Metallnettet legges direkte oppå kassetten. Svertningen måles direkte oppå strukturene fra nettet. Betrakt filmen på 1 2 meters avstand og vurder bildet. Bildet skal ha jevn svertning. Mørke områder indikerer dårlig film-folie-kontakt. Kontroller og rengjør folier som ikke er tilfredsstillende og gjenta prosedyren for å bekrefte funnet. Hvis områder med dårlig kontakt har flyttet seg etter rengjøring og ny lading, kan dette være forårsaket av luftlommer. Tiltak ved dårlig film-folie-kontakt Kassetter som har store områder med dårlig kontakt, må tas ut av bruk. Leverandøren bør gjøres oppmerksom på kassetter med dårlig film-foliekontakt. Hvis kassettene er nye, må de returneres til leverandøren. Også ved vanlig bruk kan det være nødvendig med en forsinkelse mellom lading og eksponering av kassetten for å unngå uskarpe bilder som følge av luft mellom film og folie. Kassetter skal derfor brukes i rotasjon Forsterkningsfolienes hastighet A. Hensikt Det kan være små forskjeller i folienes tykkelse. Kassetter kan være kjøpt inn til forskjellige tidspunkter og kan være brukt ulikt. Dette kan resultere i varierende absorpsjon av strålingen i de ulike kassettene og varierende filmsvertning. Denne testen skal kontrollere at alle kassettene gir den samme svertningen. Hyppighet Ved leveranse av nye kassetter Halvårlig C. Kontroller at sensitometrikurven er innenfor de fastsatte grenseverdier se avsnitt Sensitometri Trepunkts. Plasser den ladde kassetten i bucky. Eksponer, les av og noter mas-verdien. Repeter punktene 4 og 5 for resten av kassettene. Registrer kassettnummer, mas og svertning i et egnet skjema eksempel i Figur 13. Beregn gjennomsnittsverdien for mas og svertning. Denne skal deretter alltid brukes i de testene der eksponering av film inngår. Side 115 116 mas-verdiene bør ikke variere med mer enn ±5 % og svertningen med mer enn ±0,10 svertningsenheter omkring gjennomsnittet. Figur 13: Utklipp av skjermbilde fra dataprogrammet for testen Forsterkningsfolienes hastighet. Referanseverdier Middelverdien for mas og svertning for alle kassettene brukes som referanseverdier. Grenseverdier mas-verdiene skal ikke variere med mer enn ±5 % fra middelverdien Svertningen i bildene skal ikke variere med mer enn ±0,10 svertningsenheter fra middelverdien G. Tiltak hvis utenfor grenseverdiene Gjenta testen. Hvis testen ved gjentakelse heller ikke gir tilfredsstillende resultat, må de kassettene foliene som ligger utenfor grenseverdiene skiftes.